Theresa Brown, infirmière, travaillait en oncologie dans un hôpital de Pittsburgh depuis trois ans quand un collègue médecin lui a dit qu’il venait de finir de lire son livre sur sa première année dans la profession. « Je n’avais aucune idée ce que les infirmières font de leur temps », lui a-t-il avoué.
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Ce vétéran des soins intensifs travaillait avec des infirmières et des infirmiers depuis 20 ans et ne savait quasiment rien de tous leurs rôles et responsabilités. Pour Mme Brown, la révélation a été double : elle aussi ignorait les activités quotidiennes et les responsabilités des médecins. À son avis, ce manque de formation de part et d’autre explique une partie des tensions qui existent entre certains membres du personnel infirmier et du corps médical.
« On n’apprend pas aux infirmières à travailler avec les médecins... et vice versa, on ne leur donne pas la moindre idée des interactions de base qui les attendent, déplore Mme Brown. Et puis on met ces deux groupes ensemble et on leur dit “Allez travailler dans ces situations, où le stress et les enjeux sont majeurs, avec des technologies compliquées.ˮ Je ne sais pas comment on peut penser que ça va marcher! Je ne connais aucun autre secteur où on ferait une chose pareille. »
La structure hiérarchique des relations entre personnel infirmier et corps médical, fondée sur la scolarité et le sexe, est également un facteur critique dans les conflits interprofessionnels, selon les chercheurs et les spécialistes. Le stéréotype des médecins qui aboient des ordres à des infirmières soumises a été perpétué pendant des générations dans des ouvrages de médecine comme The Household Physician (1902), où l’infirmière est décrite comme « le seul instrument par lequel sont exécutés les ordres du médecin ».
La culture des soins de santé, les progrès de la formation interprofessionnelle, la situation démographique et l’évolution des champs de pratique et des normes sociales et professionnelles transforment progressivement cette relation traditionnelle, mais beaucoup d’infirmières et d’infirmiers rapportent encore des conflits persistants avec le corps médical.
Les conflits qu’a essuyés Mme Brown l’ont amenée à écrire un article pour le New York Times en mai dernier. Intitulé « Physician, Heel Thyself » (un jeu de mots sur la phrase « Physician, heal thyself », qui signifie « Médecin, guéris-toi toi-même »), cet article a déclenché un débat animé sur le blogue Well et maintes conversations entre collègues. Mme Brown racontait un incident où un médecin l’a rabaissée devant un patient, se justifiant en invoquant « une tradition bien établie consistant à accuser l’infirmière en cas de problème ». L’article a soulevé des commentaires négatifs et positifs et a lancé un débat plus vaste entre experts spécialisés dans ce que l’on appelle en recherche les « comportements perturbateurs des médecins ».
Nombreux sont les infirmières et infirmiers de première ligne qui se souviennent d’au moins un incident où un médecin a élevé le ton, les a critiqués vigoureusement, a remis leur compétence en question ou s’est moqué d’eux. Sam*, un nouvel infirmier qui travaille dans l’Ouest, a eu une expérience de ce type quand il a remarqué une erreur dans le dosage d’un analgésique prescrit à un de ses patients et appelé un médecin résident pour l’ajuster. Celui-ci a accepté de changer la dose, mais il était irrité qu’on l’ait réveillé, même si, étant de garde, il devait être disponible. Il a ordonné à Sam de ne l’appeler qu’en cas d’urgence, ajoutant « J’aime dormir, les nuits où je suis de garde ».
Sam a répondu qu’il appellerait le résident s’il avait une raison de le faire, et si c’était dans l’intérêt du patient. Beaucoup d’infirmières et d’infirmiers avouent cependant se sentir intimidés quand il faut appeler des médecins qui ont été dédaigneux ou humiliants.
« Là où je travaille, c’est le modèle médical qui fait la loi, explique Sam. J’ai souvent le sentiment que c’est la raison pour laquelle la recherche et les connaissances en sciences infirmières ne sont pas appréciées à leur juste valeur. J’ai vu des collègues se faire réprimander pour la façon dont ils avaient parlé à un résident, alors qu’il avait été lui-même verbalement agressif à leur égard. »
Le nombre de médecins qui font preuve d’un tel manque de professionnalisme est minime : de 3 à 5 %, selon le Dr Alan Rosenstein, un interniste et chercheur de San Francisco qui se spécialise dans la documentation des effets du harcèlement et de l’intimidation par des membres du personnel médical et infirmier aux États-Unis. « Le problème est que ces 3 à 5 % influencent profondément l’organisation », ajoute le Dr Rosenstein, dont les études ont porté sur plus de 8 000 membres du personnel infirmier, médical et administratif au cours des 15 dernières années.
Comme le montrent ses recherches, les comportements perturbateurs peuvent aussi gravement nuire aux soins. Dans une étude publiée dans The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, il a établi, avec ses co-auteurs, que 18 % des infirmières et infirmiers, médecins, autres travailleurs de la santé et administrateurs interviewés dans plus de 100 hôpitaux sans but lucratif aux États-Unis étaient au courant d’un événement indésirable résultant d’un incident perturbateur. « C’est beaucoup, 18 %, déclare le Dr Rosenstein. J’ai été sidéré par nos résultats. » (Les études canadiennes ne sont pas parvenues pour l’instant à déterminer aussi précisément le pourcentage d’événements indésirables attribuables à de mauvaises communications ou autres problèmes relationnels entre médecins et personnel infirmier.)
Le Dr Rosenstein souligne que les médecins ne sont pas les seuls éléments perturbateurs au sein des équipes de soins. (Infirmière canadienne a consacré un article à l’intimidation dans le numéro de juin 2011.) Cependant, ces perturbations sont souvent liées à la manière dont les médecins interagissent avec le personnel infirmier.
L’un des plus grands problèmes avec les comportements perturbateurs, selon le Dr Rosenstein et les infirmières et infirmiers interviewés pour le présent article, est le fait qu’ils inhibent les communications. Des erreurs se produisent alors, et c’est dangereux pour les patients. Debbie, infirmière dans les Maritimes, a été témoin d’un tel incident. Juste avant le début d’une opération chirurgicale, un médecin vociférait contre de nouveaux formulaires de consentement et autres formalités. « Il faisait tout un vacarme devant les patients et le reste du personnel », raconte-t-elle, si bien que quand l’opération a commencé, « les gens étaient tellement tendus à cause de ses cris qu’ils n’arrivaient pas à se concentrer ». Du coup, ni lui ni ses infirmières n’ont remarqué qu’ils avaient commencé l’intervention du mauvais côté du patient. Ce n’est que lors d’une radio peropératoire que l’équipe a découvert son erreur.
Des études publiées au Canada, en Nouvelle-Zélande et aux États-Unis ont confirmé que les défaillances des communications entre professionnels des soins de santé jouent un rôle majeur dans les événements indésirables, même si les avis diffèrent quant à la proportion directement attribuable à ces problèmes. Sherry Espin, professeure agrégée à l’école de sciences infirmières Daphne Cockwell de l’Université Ryerson, fait observer qu’aux États-Unis, plus de 70 % des événements indésirables sont causés par des défaillances de la communication, selon la Joint Commission (le principal organisme d’agrément et de certification aux États-Unis).
« Nous savons que les mauvaises communications sont l’une des principales causes, » déclare Mme Espin, qui est membre du Groupe de travail sur le travail d’équipe et les communications de l’Institut canadien pour la sécurité des patients. Beaucoup de la prestation des soins en milieu hospitalier se faisant en équipe, tous les membres doivent connaître leurs responsabilités et leurs rôles respectifs, avoir un objectif commun et se traiter mutuellement avec respect, ce qui favorise des communications ouvertes en temps opportun, explique-t-elle. « Qu’il s’agisse d’un incident ou de la sécurité du patient, on doit entendre le point de vue de tout le monde. »
La structure hiérarchique que l’on trouve dans les hôpitaux, avec des administrateurs qui tolèrent parfois l’arrogance de certains spécialistes ou médecins ou ignorent les comportements perturbateurs, aggrave des problèmes de communications qui peuvent contribuer à des événements indésirables, souligne Josephine Ensign, professeure agrégée à l’école de sciences infirmières de l’Université de Washington.
Si elle note que beaucoup d’établissements de soins de santé affichent des politiques faisant la promotion du respect ou des codes de conduite, elle ne croit pas que cela résoudra le problème des comportements perturbateurs et des problèmes de communications qui en résultent. Il faudrait pour cela que la culture change, avance-t-elle. « Dans n’importe quelle institution, surtout si elle est hiérarchisée, il y a les leaders formels et les agents de changement informels, explique-t-elle. S’ils donnent l’exemple en étant respectueux et en s’élevant contre le manque de respect, c’est ça qui marche vraiment, pas la simple existence de lois sur la civilité. »
Bien sûr, ces politiques et ces codes n’ont aucun effet si les médecins ne sont pas des employés de l’hôpital. De l’avis de certains experts, ces documents sont inutilement brutaux puisqu’ils ne concernent que les comportements extrêmes, et non les nuances subtiles qui caractérisent beaucoup de relations.
L’ancienne doyenne des sciences infirmières de l’Université du Kansas convient que les codes de conduite et les politiques de civilité sur papier ne marchent pas s’ils ne sont pas mis en application. « S’ils ne sont pas assortis de conséquences, les gens se contenteront de les ignorer », soutien Eleanor Sullivan, qui est aussi l’auteure du livre Becoming Influential: A Guide for Nurses. Elle enjoint les organismes de réglementation et d’agrément et les administrateurs des soins de santé de donner suite, quelles que soient les codes à leur disposition. Mais il faut aussi apprendre aux infirmières et infirmiers à contrer les comportements perturbateurs, ajoute-t-elle.
A contrario, les bonnes communications et le travail en équipe peuvent produire de très bons milieux de travail et d’excellents soins aux patients. Au centre anticancéreux communautaire de Bonnyville, en Alberta, Robbi Allen constate au quotidien les retombées positives des bonnes relations de travail. Infirmière depuis 18 ans, Mme Allen travaille avec 4 médecins généralistes. « Ils sont d’un rapport facile et très respectueux », confie-t-elle. Ils n’hésitent pas à demander l’aide du personnel infirmier, qui connaît bien les soins en oncologie, pour résoudre certains problèmes. « Il n’y a jamais de luttes de pouvoir. Quand je dois les appeler, pour une raison ou pour une autre, je ne suis jamais mal accueillie. J’ai toujours accès à eux, sans problème. C’est une relation très ouverte, avec beaucoup de confiance et de respect. »
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Selon Mme Allen, les contacts sociaux, inévitables entre médecins et personnel infirmier dans une petite ville où les enfants vont à l’école et font du sport ensemble, contribuent à d’excellentes relations de travail. En région, les fournisseurs de soins doivent aussi remplir de nombreux rôles au lieu de se spécialiser. « En ville, si on a un code, on appelle l’équipe concernée. Si l’i.v. pose problème, on appelle l’équipe spécialisée. En région, l’équipe, c’est nous », explique-t-elle.
Le type d’endroit où on exerce a une grande influence sur la façon dont les relations évoluent, renchérit la Dre Susan Phillips, médecin de famille et professeure de médecine à l’Université Queen’s. Dans les cabinets de médecine familiale, les médecins savent mieux ce que font les infirmières et les infirmiers, estime-t-elle. « Je ne m’en sortirais pas sans mon infirmière et je ne voudrais pas exercer sans elle. Nous faisons des choses différentes, mais notre relation n’est pas fondée sur une hiérarchie. »
Dans les hôpitaux, par contre, deux types de hiérarchie s’affrontent : l’une fondée sur le pouvoir, l’autre sur le sexe et sur la situation historique qui fait que la majorité des médecins sont des hommes, et la majorité du personnel infirmier composé de femmes, explique la Dre Phillips. Elle est co-auteure d’une étude sur les effets du sexe sur les relations entre personnel infirmier et médecins. « D’après nos recherches, il semble que la hiérarchie homme-femme soit la plus influente, plus que la hiérarchie médecin-infirmière », souligne-t-elle.
La Dre Phillips et l’auteure principale, Barbara Zelek, ont découvert que dans les réactions aux scénarios présentés aux participants à l’étude, les infirmières collaboraient davantage avec les femmes médecins, mais étaient aussi plus promptes à les critiquer et à leur donner des instructions. Les infirmières avaient plus tendance à tolérer les erreurs des hommes, ou à faire des suggestions polies, en suggérant par exemple un autre médicament. « Elles ne sapaient pas l’autorité du médecin quand celui-ci était un homme, ajoute la Dre Phillips. Elles n’intervenaient pas non plus, même quand elles étaient témoins de pratiques discutables ou non fondées sur des preuves. »
Dans l’ensemble, de l’avis de la Dre Phillips, il est préférable pour les soins aux patients que le personnel infirmier soit prêt à se montrer proactif et à intervenir pour éviter des erreurs, comme le font les infirmières avec les femmes médecins. « C’est plus sûr pour le patient », conclut-elle.
Avec le nombre grandissant de femmes qui deviennent médecins généralistes mais aussi spécialistes, la Dre Phillips s’attend à ce que la relation entre le personnel infirmier et les médecins devienne plus égalitaire. Elle espère cependant que les nouvelles attitudes quant à ce que les membres des équipes ont à apporter, et pas seulement le poids qu’y occupe chaque sexe, entraîneront une amélioration des relations. « J’espère vraiment que ce qui changera sera la perception hiérarchisée des fournisseurs de soins, pour que nous voyions tous les médecins et le personnel infirmer comme des gens différents, au lieu de penser qu’un groupe est meilleur que l’autre. »
La modification des politiques et une ouverture accrue à la discussion de ces relations pourraient aussi faire évoluer les attitudes, selon le Dr Rosenstein et d’autres spécialistes. Les recherches universitaires sur les effets des tensions entre personnel infirmier et médecins sur la sécurité des patients et les articles grand public comme celui de Mme Brown sur les impacts sur le personnel, infirmier ou autre, font mieux connaître l’importance des comportements perturbateurs, selon le Dr Rosenstein et Mme Sullivan. Le personnel infirmier est donc plus encouragé à en parler, et l’administration à prendre des mesures. « Maintenant, des gens qui avaient peur de s’attaquer au problème ou pensaient qu’ils étaient seuls se rendent comptent que c’est un problème répandu », souligne le Dr Rosenstein.
Les organismes de certification reconnaissent aussi l’importance de saines relations interprofessionnelles et vérifient si un établissement les favorise avant de donner leur approbation. Par exemple, le Magnet Recognition Program, administré par l’American Nurses Credentialing Center, tient compte de la collaboration et des soins interdisciplinaires, explique Jan Moran, directrice adjointe de Magnet Operations à Silver Spring (Md).
Les établissements doivent démontrer la participation de tous les membres des équipes de soins à la préparation des plans de traitement et aux programmes d’information des patients, ce qui est indicatif d’un bon niveau de travail en équipe entre médecins, personnel infirmier et autres professionnels des soins de santé. Toutes les organisations qui souhaitent être certifiées par Magnet doivent également présenter les résultats de sondages sur la satisfaction du personnel infirmier, qui comportent une section sur les relations avec les médecins. « Magnet recherche vraiment ce respect mutuel au sein de l’équipe, affirme-t-elle. Quand on sait que la vie de quelqu’un est souvent en jeu, comment tolérer les pannes de communications? »
Beaucoup d’hôpitaux certifiés par Magnet offrent des cours de leadership destinés au personnel infirmier, aux médecins et à tous les autres membres des équipes de soins, et une formation en communications est exigée pour beaucoup des postes de leadership dans ces hôpitaux, souligne Mme Moran.
Des programmes de counseling et de formation pour les médecins perturbateurs voient le jour un peu partout en Amérique du Nord. Ces programmes ciblent les sources de stress et les problèmes sous-jacents, comme les toxicomanies, qui contribuent souvent aux comportements problématiques, explique le Dr Rosenstein qui, en plus de travailler en cabinet, est directeur médical de Physician Wellness Services à Minneapolis et consultant en gestion des soins de santé.
La formation interprofessionnelle est en outre intégrée, de plus en plus, aux programmes d’études en santé dans les universités, mais cela prend surtout la forme de scénarios théoriques et d’études de cas, déplore Maria Tassone, directrice du Centre for Interprofessional Education du Réseau universitaire de santé à Toronto. Une véritable formation interprofessionnelle requiert la participation de plus d’une profession, dont les représentants sont rassemblés pour apprendre à se connaître mutuellement et pour apprendre les uns des autres. Elle fait la distinction avec la formation multiprofessionnelle, qui consiste simplement à mettre des professionnels des soins de santé dans la même pièce.
Mme Tassone estime que la valeur de la formation interprofessionnelle tient à la prise de décisions conjointe et à la responsabilité partagée pour les soins, la résolution des conflits et la compréhension des rôles et des contributions des différentes professions au sein de l’équipe de soins de santé. Elle tient aussi au fait que l’on s’attaque explicitement aux questions de pouvoir et de hiérarchie, « d’importance capitale mais trop souvent passées sous silence », selon Mme Tassone.
Ces dix dernières années, de nombreux professionnels des soins de santé ont commencé à comprendre l’importance de ce type de formation, ajoute-t-elle. Elle salue le rapport Romanow sur l’avenir des soins de santé, en 2002, pour avoir recommandé des investissements dans la formation interprofessionnelle.
La majorité des universités canadiennes qui ont des facultés de médecine et de sciences infirmières ont un programme de formation interprofessionnelle, souligne Mme Tassone. Il n’y a cependant aucune norme nationale qui rende obligatoire un apprentissage interprofessionnel, une chose que Mme Tassone, physiothérapeute de formation, souhaite voir pour tous les étudiants se destinant à une profession dans les soins de santé.
Le programme interprofessionnel de l’Université de Toronto est unique en son genre, car l’un des éléments obligatoires de la formation est un stage pratique structuré en milieu clinique, fait remarquer Mme Tassone. Elle aimerait d’ailleurs qu’une telle formation pratique existe en sciences infirmières et en médecine. Jusqu’à maintenant, cependant, on a du mal à imposer ce module de formation interprofessionnelle comme l’un des principaux modules dans un programme d’études déjà chargé.
« Le but est que la formation interprofessionnelle soit partie intégrante du programme des étudiants, partout, conclut Mme Tassone. Nous sommes sur la bonne voie, mais il reste du chemin à faire. »
*Certains noms ont été changés à la demande des personnes concernées.
Améliorer les communications
Pour améliorer les relations de travail entre personnel médical et personnel infirmier, des changements s’imposent à de nombreux niveaux, d’après les personnes questionnées. Voici quelques-unes de leurs suggestions :
faire prendre conscience aux gens des effets de leur comportement sur leurs collègues et les patients;
offrir des cours de communication et de gestion du stress et des conflits à tous les membres de l’équipe de soins de santé;
si une organisation a un code de conduite, s’assurer qu’il s’applique à toute l’équipe de soins de santé, y compris les médecins, et qu’il est appliqué de manière équitable et cohérente;
trouver d’autres façons de démontrer la valeur du personnel infirmier, en changeant par exemple l’heure où les médecins font leurs visites dans les hôpitaux, pour que les infirmières et infirmiers en soins primaires puissent participer, pas seulement les gestionnaires de cas cliniques;
envisager des changements symboliques, comme rebaptiser les postes de soins infirmiers « postes de soins aux patients »et les salons du personnel infirmier « salon des équipes de soins »;
offrir des cours d’affirmation de soi au personnel infirmier pour l’aider à faire front lorsqu’un médecin se montre difficile;
veiller à ce que les conséquences des comportements perturbateurs soient toujours transparentes et organiser des ateliers pour favoriser des discussions ouvertes avec tous les membres de l’équipe sur les effets des tensions;
instaurer des signaux – comme un Code rose ou Code blanc – que le personnel infirmier pourrait utiliser en cas de difficulté avec un médecin pour que les autres membres de l’équipe puissent en être témoins ou intervenir.
Laura Eggertson
Laura Eggertson est journaliste indépendante à Ottawa (Ont).
www.canadian-nurse.com
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