Soins infirmiers à domicile, l'Algérie très en retard

Les soins à domicile recouvrent tous les soins ou services pratiqués par des personnels soignants ou prestataires privés d'assistance médicale à domicile permettant au patient d’être traité chez lui.

FICHES À CONSULTER

1. Qu’est ce que c’est ?

2. Qu'est ce que la coordination médicale ?

3. Qui peut y prétendre ?

4. Quelles procédures ?

5. Où s’adresser ?

6. Lexique pour mieux comprendre :

7. Références légales

La notion de soins à domicile recouvre  tous les soins ou services pratiqués par des personnels soignants ou prestataires privés d'assistance médicale à domicile permettant au patient d’être traité à domicile : infirmier(ères), aide-soignant(es), kinésithérapeutes, podologues, orthophonistes, ergothérapeutes, assistance médicale à domicile.

 Mauvais état de santé et dépendance peuvent rendre nécessaire la délivrance de soins au domicile de la personne âgée. Leur mise en place répond à deux types de situations : l’alternative à une entrée en maison de retraite ou un établissement de soins, la continuité des soins après une hospitalisation.

Les soins à domicile varient dans leur nature et leur contenu en fonction de l’état de santé de la personne âgée.  La nécessité d’un suivi thérapeutique impose le recours à des personnels qualifiés et à une médicalisation des services d’aide  à domicile.

 Plusieurs structures et/ou professionnels médicaux et paramédicaux  interviennent dans la dispense de soins à domicile :

• l’aide-soignant  à domicile (voir fiche SSIAD) ;
• l’Hospitalisation à domicile (voir fiche HAD) :
• l’infirmier à domicile ;
• Des auxiliaires médicaux (kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien, podologue…) ;
• L’assistance médicale à domicile.

L’aide-soignant à domicile dispense, sous la responsabilité et l’encadrement d’un infirmier, des soins visant à répondre aux besoins d’entretien de la personne âgée et à compenser une diminution de son autonomie. Elle intervient dans le cadre d’un service de soins infirmiers à domicile ou dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.

L’hospitalisation à domicile est la formule de soins à domicile représentant le niveau d’intervention le plus élevé. Elle est préconisée pour des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques et permet de délivrer des actes médicaux comparables à ceux pratiqués à l’hôpital.

Les missions de l’infirmier à domicile sont multiples.  Il assure, sur prescription médicale, certains soins infirmiers et d’hygiène générale, veille au suivi thérapeutique et à l’administration des traitements, suit l’état de santé, aide au maintien de l’autonomie et peut intervenir pour l’accomplissement  de formalités liées aux soins.

Ces structures travaillent en collaboration avec d’autres intervenants : médecin traitant et/ou hospitalier, kinésithérapeute, pharmacien, infirmier libéral, ainsi que les prestataires de services d’assistance médicale à domicile.

www.lefigaro.fr

Infirmière à l'urgence, un métier qui demande beaucoup de motivation

Par Noémie Debot-Ducloyer.


Pour travailler à l’urgence d’un hôpital, il faut être passionné. C’est le cas de Chanel Asselin, infirmière à l’urgence depuis six ans, qui a accepté de parler de sa profession à Métro.
L’infirmière arrive tout sourire. Comme le reste du personnel de l’hôpital, elle reste très calme même lorsque les situations les plus graves se produisent sous ses yeux. «Le secret, c’est juste d’aimer ce métier», confie l’infirmière. Le travail à l’urgence est bien différent de celui qu’on effectue dans les autres services. «On n’a pas le temps de s’attacher aux patients. Tous les jours, ce sont de nouvelles personnes qui arrivent», précise la jeune femme de 28 ans. Chaque infirmière a sous sa responsabilité de 4 à 6 patients. «Ça demande beaucoup de précision et d’adaptabilité», atteste Mme Asselin sans se départir de son sourire.

Rapidité, esprit critique, connaissance de plusieurs disciplines de la médecine sont les qualités essentielles pour pouvoir travailler à l’urgence. «Les patients arrivent avec des troubles neurologiques, des fractures de hanche, des problèmes dermatologiques, commente l’infirmière. On ne tombe jamais dans la routine.» Malgré la difficulté du métier, elle ne regrette pas d’avoir choisi de porter la blouse blanche. «J’ai toujours eu envie de donner des soins. Pourtant, personne de ma famille ne travaille dans le domaine médical», confie-t-elle. À 20 ans, Mme Asselin a commencé dans le service de neurochirurgie, puis a atterri à l’urgence. Comme beaucoup d’autres infirmières, elle n’a pas fait son BAC, mais a préféré compléter un DEC, car elle voulait «connaître le côté pratique» du métier grâce aux stages.

Conciliation travail-vie privée difficile
Travailler à l’urgence empiète parfois sur la vie privée, car une infirmière effectue souvent des quarts de nuit ou de week-end. «On apprend à avoir un cercle d’amis et des activités en fonction de notre travail», précise la jeune femme blonde. Après neuf ans dans le métier, Mme Asselin paraît toujours aussi enjouée. «C’est vrai que parfois, c’est dur psychologiquement, mais ici nous sommes bien entourés.» Elle décrit l’hôpital comme une «grande famille». «Tous les ans, nous passons Noël ensemble… à l’urgence», ajoute-t-elle. Malgré des horaires peu banals, Mme Asselin ne se voit pas faire autre chose. «Mon métier m’inspire de la gratitude, raconte-t-elle. Si, en arrivant le matin, je peux juste faire un sourire à un patient et que ça le rend heureux, ma journée sera embellie aussi».

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La grossièreté des patients nuit à la qualité des soins

Une expérience édifiante montre que les médecins et infirmiers faisant face à la grossièreté et au mépris sont moins efficace dans l'exercice de la médecine.

Outre la pression inhérente au métier, le corps médical est parfois soumis aux rudesses des patients et de leurs confrères. Les faits de violence verbale - voire physique - font ainsi partie du quotidien des personnels soignants dans les hôpitaux. Or ce type de comportements nuirait à la qualité des soins prodigués selon une étude menée par des chercheurs israéliens et américains. Ces derniers qui publient dans la revue Pediatrics ont en effet cherché à évaluer comment les comportements grossiers peuvent nuire à la capacité du corps médical à bien prendre en charge leurs patients. Selon leurs résultats, des réflexions vexatoires peu avant la prise en charge les rendraient moins rapides dans le diagnostic et moins efficaces dans l'administration des traitements.

L'expérience menée a consisté à placer 24 équipes médicales - chacune composée d'un médecin et de deux infirmières - dans un exercice de simulant la prise en charge d'un nouveau-né atteint d'une entérocolite nécrosante (ENN). Une affection potentiellement mortelle qui se caractérise par une inflammation des tissus du côlon et/ou de l'intestin. Celle-ci a été choisie à dessein, en raison de son évolution potentiellement rapide et parce que la précision et la rapidité du diagnostic et des traitements envisagés sont déterminantes pour la survie de l'enfant.
Les remarques vexatoires ne sont pas sans conséquence

Juste avant d'être placés devant leur patient fictif, certaines équipes ont été aléatoirement soumises aux réflexions peu amènes d'un collègue dénigrant la compétence des équipes ou, au contraire, à des commentaires neutres plus constructifs. La "performance" médicale de chacune des équipes a ensuite été évaluée par trois experts médicaux indépendants. Ces derniers ignorant eux-mêmes que les chercheurs se servaient de ces simulations pour étudier les effets de ces brimades sur les médecins.

Et les résultats se sont révélés "stupéfiants" et "effrayants" selon les chercheurs. En effet, les groupes ayant été soumis à l'impolitesse de leur confrère ont été "de loin" moins efficace que les autres. C'est essentiellement le temps nécessaire à établir le diagnostic mais également la rapidité de mise en place du traitement approprié qui semblent avoir fortement pâti des réflexions désagréables reçues juste avant la simulation. Le partage d'informations entre les membres d'une même équipe était lui aussi très négativement influencé.

Bien sûr, les conditions de cette expérience sont très particulières, et il est difficile de la transposer telle quelle à l'ensemble des situations tendues qui peuvent survenir à l'hôpital. En particulier dans les rapports avec les patients qui sont de fait exclus de cette étude. Mais celle-ci pointe néanmoins un facteur d'importance, qu'on pourrait presque qualifier d'évident : les équipes médicales sont plus rapides et plus efficaces lorsqu'elles travaillent en confiance, sans subir de réflexions insultantes. Que chacun s'en souvienne au prochain passage aux urgences.
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Les nouvelles technologies au service de la médecine et du handicap

Aux Jeux olympiques de Londres, la vision de l'athlète handisport Oscar Pistorius, replié dans les starting blocks au côté des plus grands coureurs mondiaux, avait posé une question inédite : le sportif va-t-il tirer un avantage déloyal de ses prothèses de nouvelle génération ? Les technologies permettent aujourd'hui des performances étonnantes. Mais le progrès technologique fait-il avancer l'insertion des handicapés ?


On peut s’en étonner, mais depuis vingt ans les taux de handicap sont en hausse. Cela tient à de multiples raisons, comme les guerres et, dans les pays développés, le vieillissement de la population ainsi que l’augmentation du nombre de personnes atteintes d’affections chroniques. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus d’un milliard de personnes vivent avec une certaine forme de handicap. Ce chiffre représente environ 15% de la population mondiale. D’autres agences internationales avancent une estimation de 500 ou 600 millions de personnes.

Ces chiffres donnent la mesure de l’utilité des aides techniques. Pour autant, on peut se demander si le développement des techniques de compensations peut réellement contribuer à faire évoluer la place des personnes handicapées dans nos sociétés. Car la question des capacités physiques est inséparable de celle de l’intégration, qui a pris une place centrale dans la définition du handicap.

La question centrale de l’intégration
Emprunté à l’anglais « hand in cap », le terme est issu des sports hippiques. Il désigne à l’origine l’application d’un désavantage sur les meilleurs concurrents (par exemple un supplément de poids sur les meilleurs chevaux), afin d’égaliser leurs chances avec les moins bons, lors de « courses à handicap ». L’apparition du mot « handicap » constitue une rupture significative dans la considération des personnes handicapées. Après des siècles passés à mettre en avant l’altérité et la déficience, à exclure les individus de la norme sociale, le mot signale un désavantage que le collectif considère moralement devoir combler pour inclure chacun dans la compétition sociale. Ainsi, loin de l’ « infirme », le « handicapé » s’inscrit d’emblée dans une forte volonté d’inclusion des membres considérés comme les plus faibles.

Le stéréotype du fauteuil roulant reste marquant, mais dans un pays comme la France il ne représente que 2% de la population handicapée. Le champ du handicap est beaucoup plus large. L’OMS le définit comme le « résultat de l’interaction entre une altération, durable ou définitive, d’une ou plusieurs fonctions motrices, sensorielles ou intellectuelles, et des obstacles rencontrés dans l’environnement matériel et social ». Dans la plupart des pays développés, la législation récente porte la marque de cette vision, en travaillant sur l’égalité des droits et des chances, la participation à la vie collective : accès au travail, aux transports, aux espaces publics, mais aussi aux fonctions électives. L’approche compassionnelle qui avait cours jusque dans les années 1980 et qui enfermait les personnes handicapées dans une logique de dépendance s’efface devant l’affirmation de leur pleine citoyenneté.

Ce nouveau regard est l’aboutissement d’un long processus historique. Jusqu’au XVIIIe siècle, l’infirme poussait malgré lui la société à se poser cette question : « De quoi est-il le symptôme ? », et c’est au nom de la charité qu’on l’aide à survivre, en marge de la communauté. Mais dans les pays industrialisés cette approche excluante se transforme radicalement à la fin du XIXe à travers les accidents de travail causés par l’industrialisation, et au début du XXe siècle avec les « gueules cassées » de la Grande Guerre. Après avoir brisé les corps, la société, symboliquement endettée, se doit de les réparer. Ainsi, de la simple assistance pécuniaire en vigueur depuis des siècles, on se met progressivement sur la voie du reclassement social. En France, par exemple, s’enchaînent une série d’étapes : réparations des accidents du travail (1898), emplois réservés (1916), rééducation (1918), emploi obligatoire (1924), et à partir des années 60, conservation du logement pour les handicapés mentaux ou encore accessibilité pour les handicapés moteurs. Aux Etats-Unis, ce sont les pathologies mentales qui sont redéfinies, avec l’apparition dans le Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders du « post-traumatic stress disorder », qui permettra d’offrir un cadre juridique et sanitaire au traitement des vétérans de Corée et du Vietnam, avec un double objectif de réparation et de réinsertion.

L’historien Henri-Jacques Stiker résume ce glissement ainsi : « Sans bannir les mots « défectifs » (infirme, impotent, invalide, imbécile, etc.), on voit apparaître les mots du « retour » (reclassement, réadaptation, rééducation, réinsertion, etc.). » S’appuyant sur ce langage inédit, de nouveaux organismes apparaissent pour donner une place sociale et une indépendance économique aux personnes handicapées. En outre, dans les déclarations et conventions des droits de l’homme, ce sont les droits à l’égalité juridique, économique, à la dignité, à l’éducation, à l’enseignement et l’apprentissage, etc. qui sont explicitement énoncés. En 1975, l’Organisation des Nations unies déclare que « le handicapé a essentiellement droit au respect de sa dignité humaine ». Aujourd’hui, la prise de conscience du handicap par l’opinion publique est réelle, et dans les pays développés, les pouvoirs publics, à travers des lois et des recommandations (3), continuent d’essayer de trouver un mode d’insertion convenable.

Au total, on peut, de nos jours, globalement définir la prise en charge du handicap comme un ensemble de dispositifs (législatifs, pédagogiques, techniques) visant à le compenser. C’est dans ce cadre qu’il convient d’apprécier les apports de l’innovation technologique, qui suscitent de grands espoirs. Où progresse-t-on le plus vite ?

Les sens : prothèses et logiciels
Beaucoup s’accordent sur ce point, les plus grands progrès en cours touchent aux deux principaux handicaps sensoriels : la surdité et la cécité.

Concernant la surdité, les dernières prothèses permettent de limiter la pollution sonore des bruits de fond, et facilitent donc les conversations. Les surdités profondes peuvent bénéficier d’implants cochléaires, dont le rapport Thoumié, en 2004, rappelle toutefois la limite : « Ces prothèses, très onéreuses, ne sont souvent pas portées en raison de l’absence d’accompagnement sous la forme d’une rééducation auditive visant à développer la plasticité cérébrale ».

En matière de cécité, le recours à la technologie est très riche, même si sur les domaines les plus intéressants on en est encore au stade expérimental. Une partie de la recherche se concentre aujourd’hui sur la mise au point et l’implantation d’une nouvelle génération de prothèses rétiniennes. Pour aider les non-voyants dont le nerf optique est encore intact, ces puces électroniques transforment une image capturée par une caméra extérieure au corps en signaux électriques interprétables par le cerveau. Une trentaine de volontaires testent actuellement ce type d’implant dans le monde, notamment à l’Institut de la vision à Paris.

À côté de ce type de solutions radicales, l’innovation technologique porte largement sur la parole synthétique et la reconnaissance de caractères. Dans un rapport publié en 2010 (PDF), le cabinet Nova 7 rappelle que depuis les premières applications développées à Boston, plusieurs générations de machines à lire ont vu le jour : « La société Data Copy, qui a été leader dans le domaine des scanners et de la reconnaissance de caractères, et la division Speech Plus de Westinghouse pour la parole synthétique, sont issues de l’apport de l’équipe d’ingénieurs dédiés à la recherche pour les handicapés visuels du laboratoire de Telesensory ».

Enfin, les avancées technologiques liées à la cécité portent également sur l’accès à l’information écrite, quel que soit le support. Le braille, deux siècles après sa naissance, s’adapte de plus en plus aux technologies. Numérique et complété par la synthèse vocale, il permet désormais aux non-voyants d’avoir accès à Internet, grâce à des logiciels comme « Jaws », qui permet à l’utilisateur d’un afficheur Braille d’avoir un accès tactile au contenu de l’écran de l’ordinateur.

Le mouvement, l’espace : robotique et TIC
Le handicap moteur suscite lui aussi quelques avancées notoires dans le champ de la robotique.

Véritable défi technologique mis au point par la société coréenne Cyberdyne, l’exosquelette Robot Suit HAL vise à redonner la marche via des jambières rigides. Destiné aux personnes à mobilité réduite, il s’adresse aussi au personnel médical dans leur manipulation de ces mêmes personnes. Cet ensemble, hautement futuriste, s’est déjà vendu à 2000 exemplaires au Japon – pour un prix allant de 2000 à 17000 euros l’exemplaire. Plus traditionnel, le fauteuil roulant bénéficie également d’avancées appréciables. Conçus comme de véritables centrales, les fauteuils sont voués à assumer de plus en plus de tâches facilitant l’autonomie de son propriétaire. Certains fauteuils sont en passe de devenir de vrais véhicules tout terrain, capables de s’adapter aux obstacles de la ville, de monter des marches ou de se dresser sur deux roues, sur la base de la technologie Segway.

L’espace péri-personnel de la personne handicapée, autrement dit, l’accessibilité, profite aussi de l’avancée des technologies de l’information. Notons par exemple l’initiative conjointe de la Mairie de Paris et l’Institut de la Vision, qui consiste, sous le nom « Panammes 2009-2014 », à développer autour du Centre Hospitalier des Quinze-Vingt une zone d’expérimentation urbaine, afin d’améliorer l’accessibilité et la mobilité des malvoyants et des malentendants. Face à l’aménagement du monde extérieur, les technologies du maintien à domicile, particulièrement adaptées en cas de diabète, d’hypertension ou encore d’insuffisance cardiaque congestive, visent un double objectif : prévenir ou réduire le besoin de soins au sein d’établissements spécialisés, permettant ainsi d’alléger la charge financière d’une part, et d’autre part, le fardeau affectif et moral qu’ils impliquent pour le patient et son entourage.

Ce rapide balayage des avancées technologiques laisse espérer la disparition de la plupart des cas de surdité profonde et, à relativement brève échéance, la fin de la cécité totale pour un grand nombre d’aveugles. La mobilité, elle aussi, est en très net progrès, avec des innovations qui relevaient encore de la science-fiction il y a vingt ans. Mais il faut conserver à l’esprit que nombre d’entre elles en sont encore au stade expérimental, et sont à tout le moins très coûteuses. Et il est évident que la technique est incapable de tout compenser.

Au-delà de la technologie
Réduire les sources possibles de handicap reste a priori très efficace. C’est le sens, par exemple, de la prévention contre la rubéole, responsable de malformations fœtales, de la prévention routière, ou d’une lutte plus générale contre l’état de misère responsable de déficiences graves (carences nutritives, arriérations mentales…). En outre, la technologie, aussi évoluée soit-elle, ne peut rien contre le milieu social, qui fait considérablement varier la façon de vivre son handicap (conditions familiales, qualité de l’habitat, niveau socio-économique, législation et la mentalité du pays…). D’ailleurs, la diffusion de ces nouvelles technologies est bel et bien freinée par ses prix prohibitifs, faute d’un marché assez large pour rentabiliser les coûts. Le rapport Thoumié fait part de sa crainte que « l’inégalité devant l’accession aux technologies n’accentue les situations de handicap vis-à-vis des valides ». Ainsi, ces avancées prometteuses ne peuvent pas se passer d’une mise en œuvre de conditions permettant un accès pour tous.

Par ailleurs, au-delà du tarif, l’appropriation des aides techniques demande souvent un accompagnement. On peut ajouter que les nouvelles technologies au service du handicap ne sont pas forcément synonymes d’un appareillage futuriste et révolutionnaire. Lorsque les chaînes Gulli, Canal J et TiJi produisent des émissions d’apprentissage de la Langue des signes française et des programmes dédiés, ou qu’un site comme « tvpourtous » met en ligne 600 minutes de vidéos éducatives accessibles aux sourds et aux malentendants, il y a fort à parier que les personnes ciblées y voient une amélioration familière, concrète et bienveillante du quotidien.

Enfin, bien en amont de sa diffusion, la technologie appliquée au handicap souffre d’une recherche insuffisamment valorisée. Faiblesse des moyens, absence d’organisation structurée et trop faible visibilité du secteur. À l’origine de ces carences, quelques raisons reviennent souvent : une très faible place accordée aux problèmes du handicap dans l’enseignement de la santé et des sciences médicales, une discrétion d’affichage du handicap comme priorité par les organismes de recherche, et une absence d’accord sur le périmètre des recherches relevant des différentes disciplines (sciences humaines et sociales, sciences de l’éducation, recherche biomédicale, techniques de rééducation, matériels automatisés, robotique).

Une chose est sûre : ce progrès technologique, dans ce qu’il a à la fois de prometteur et de relatif, fait écho à la tension dans laquelle les personnes handicapées se trouvent être aujourd’hui. Selon la sociologue du handicap Myriam Winance, « la personne handicapée est partagée entre accepter sa différence (ce qui revient à accepter qu’elle n’est pas normale) ou s’accepter comme normale (ce qui suppose qu’elle cache ou couvre, et donc nie, sa différence). Concrètement, la personne handicapée est tiraillée entre deux affirmations : Je suis comme tout le monde ou Je suis différente. » Effectivement, la technologie tend à épouser cette aspiration à « être comme tout le monde ». C’est le sens de notre exemple initial, celui de Pistorius. Mais ces technologies se heurtent sans doute à la différenciation. Mais, ajoute Ludovic Vievard, le « Nous sommes tous semblables » est un refus de penser la diversité et de lui faire une place, d’où la revendication par les handicapés d’un « droit à la différence ».

Au total, il est difficile d’affirmer que la technologie est un facteur solide d’intégration des personnes handicapées. Mais on peut renverser la perspective et considérer l’intérêt des problématiques du handicap pour l’innovation technologique – ce qui, comme on va le voir, pose certains problèmes.

Le handicap, source d’innovation ?
Geoffroy Bing, consultant en marketing sociétal chez Nova 7, confirme : « Parce qu’il pose avec singularité des questions d’usage, d’accessibilité et d’acceptabilité spécifiques, le handicap porte en lui les germes d’innovations dont la société entière peut bénéficier ». Dans son étude pour l’agglomération Grand Lyon, il ne tarde d’ailleurs pas à aborder le handicap sous l’angle du marché : « On voit apparaître de grands acteurs industriels issus de l’électronique et des NTIC sur le marché de l’autonomie et du handicap. Les perspectives de déploiement des technologies de l’information, ainsi que de la domotique et de la robotique, laissent à penser que le marché sera demain assez rentable pour accueillir de nouveaux acteurs économiques. » Si les nouvelles technologies contribuent à faire du handicap un secteur, il faut alors noter le risque d’instrumentalisation.

Geoffroy Bing développe : « Le handicap renvoie à une cause noble permettant de faire sauter certains verrous ouvrant la voie à certains travaux de recherches peu en phase avec la cause qu’ils défendaient initialement. » La question se pose au moins sur deux plans. Le premier est la question générale de la performance et de l’amélioration du corps humain : l’approche par le handicap peut conduire à des travaux sur la génétique, ou à des programmes d’amélioration de la performance physique, posant de graves questions éthiques.

Deuxième plan, la cause du handicap peut servir de cheval de Troie à des intérêts privés ayant comme stratégie une capture des politiques publiques. On peut penser notamment au détournement des problématiques de l’accès aux lieux publics, qui ouvre la voie à un contrôle et une surveillance des déplacements, ce qui pose des questions de confidentialité et de capture de données privées. Mais on peut aussi évoquer, plus simplement, la course aux équipements et la pertinence de certaines normes. La question se pose notamment dans un contexte marqué par la puissance du lobbying, qui peut amener des acteurs économiques peu scrupuleux à endosser une cause à la légitimité incontestable pour pousser leurs intérêts.

C’est en cela que Jean-Marie André, dans le rapport Thoumié, indique qu’ « il est indispensable que la recherche technologique sur le handicap soit clairement identifiée et encouragée par les organismes officiels, que le handicap soit entendu dans son sens exact, que le terme de handicap ne constitue pas un alibi fournissant un faux-bon prétexte humanitaire, ce qui a été trop le cas ces dernières années ».
www.paristechreview.com

Relation médecin-infirmier entre mauvaises communications et conflits interprofessionnels

Theresa Brown, infirmière, travaillait en oncologie dans un hôpital de Pittsburgh depuis trois ans quand un collègue médecin lui a dit qu’il venait de finir de lire son livre sur sa première année dans la profession. « Je n’avais aucune idée ce que les infirmières font de leur temps », lui a-t-il avoué.
Jochen Sands/Digital Vision/Thinkstock

Ce vétéran des soins intensifs travaillait avec des infirmières et des infirmiers depuis 20 ans et ne savait quasiment rien de tous leurs rôles et responsabilités. Pour Mme Brown, la révélation a été double : elle aussi ignorait les activités quotidiennes et les responsabilités des médecins. À son avis, ce manque de formation de part et d’autre explique une partie des tensions qui existent entre certains membres du personnel infirmier et du corps médical.

« On n’apprend pas aux infirmières à travailler avec les médecins... et vice versa, on ne leur donne pas la moindre idée des interactions de base qui les attendent, déplore Mme Brown. Et puis on met ces deux groupes ensemble et on leur dit “Allez travailler dans ces situations, où le stress et les enjeux sont majeurs, avec des technologies compliquées.ˮ Je ne sais pas comment on peut penser que ça va marcher! Je ne connais aucun autre secteur où on ferait une chose pareille. »

La structure hiérarchique des relations entre personnel infirmier et corps médical, fondée sur la scolarité et le sexe, est également un facteur critique dans les conflits interprofessionnels, selon les chercheurs et les spécialistes. Le stéréotype des médecins qui aboient des ordres à des infirmières soumises a été perpétué pendant des générations dans des ouvrages de médecine comme The Household Physician (1902), où l’infirmière est décrite comme « le seul instrument par lequel sont exécutés les ordres du médecin ».

La culture des soins de santé, les progrès de la formation interprofessionnelle, la situation démographique et l’évolution des champs de pratique et des normes sociales et professionnelles transforment progressivement cette relation traditionnelle, mais beaucoup d’infirmières et d’infirmiers rapportent encore des conflits persistants avec le corps médical.

Les conflits qu’a essuyés Mme Brown l’ont amenée à écrire un article pour le New York Times en mai dernier. Intitulé « Physician, Heel Thyself » (un jeu de mots sur la phrase « Physician, heal thyself », qui signifie « Médecin, guéris-toi toi-même »), cet article a déclenché un débat animé sur le blogue Well et maintes conversations entre collègues. Mme Brown racontait un incident où un médecin l’a rabaissée devant un patient, se justifiant en invoquant « une tradition bien établie consistant à accuser l’infirmière en cas de problème ». L’article a soulevé des commentaires négatifs et positifs et a lancé un débat plus vaste entre experts spécialisés dans ce que l’on appelle en recherche les « comportements perturbateurs des médecins ».

Nombreux sont les infirmières et infirmiers de première ligne qui se souviennent d’au moins un incident où un médecin a élevé le ton, les a critiqués vigoureusement, a remis leur compétence en question ou s’est moqué d’eux. Sam*, un nouvel infirmier qui travaille dans l’Ouest, a eu une expérience de ce type quand il a remarqué une erreur dans le dosage d’un analgésique prescrit à un de ses patients et appelé un médecin résident pour l’ajuster. Celui-ci a accepté de changer la dose, mais il était irrité qu’on l’ait réveillé, même si, étant de garde, il devait être disponible. Il a ordonné à Sam de ne l’appeler qu’en cas d’urgence, ajoutant « J’aime dormir, les nuits où je suis de garde ».

Sam a répondu qu’il appellerait le résident s’il avait une raison de le faire, et si c’était dans l’intérêt du patient. Beaucoup d’infirmières et d’infirmiers avouent cependant se sentir intimidés quand il faut appeler des médecins qui ont été dédaigneux ou humiliants.

« Là où je travaille, c’est le modèle médical qui fait la loi, explique Sam. J’ai souvent le sentiment que c’est la raison pour laquelle la recherche et les connaissances en sciences infirmières ne sont pas appréciées à leur juste valeur. J’ai vu des collègues se faire réprimander pour la façon dont ils avaient parlé à un résident, alors qu’il avait été lui-même verbalement agressif à leur égard. »

Le nombre de médecins qui font preuve d’un tel manque de professionnalisme est minime : de 3 à 5 %, selon le Dr Alan Rosenstein, un interniste et chercheur de San Francisco qui se spécialise dans la documentation des effets du harcèlement et de l’intimidation par des membres du personnel médical et infirmier aux États-Unis. « Le problème est que ces 3 à 5 % influencent profondément l’organisation », ajoute le Dr Rosenstein, dont les études ont porté sur plus de 8 000 membres du personnel infirmier, médical et administratif au cours des 15 dernières années.

Comme le montrent ses recherches, les comportements perturbateurs peuvent aussi gravement nuire aux soins. Dans une étude publiée dans The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, il a établi, avec ses co-auteurs, que 18 % des infirmières et infirmiers, médecins, autres travailleurs de la santé et administrateurs interviewés dans plus de 100 hôpitaux sans but lucratif aux États-Unis étaient au courant d’un événement indésirable résultant d’un incident perturbateur. « C’est beaucoup, 18 %, déclare le Dr Rosenstein. J’ai été sidéré par nos résultats. » (Les études canadiennes ne sont pas parvenues pour l’instant à déterminer aussi précisément le pourcentage d’événements indésirables attribuables à de mauvaises communications ou autres problèmes relationnels entre médecins et personnel infirmier.)

Le Dr Rosenstein souligne que les médecins ne sont pas les seuls éléments perturbateurs au sein des équipes de soins. (Infirmière canadienne a consacré un article à l’intimidation dans le numéro de juin 2011.) Cependant, ces perturbations sont souvent liées à la manière dont les médecins interagissent avec le personnel infirmier.

L’un des plus grands problèmes avec les comportements perturbateurs, selon le Dr Rosenstein et les infirmières et infirmiers interviewés pour le présent article, est le fait qu’ils inhibent les communications. Des erreurs se produisent alors, et c’est dangereux pour les patients. Debbie, infirmière dans les Maritimes, a été témoin d’un tel incident. Juste avant le début d’une opération chirurgicale, un médecin vociférait contre de nouveaux formulaires de consentement et autres formalités. « Il faisait tout un vacarme devant les patients et le reste du personnel », raconte-t-elle, si bien que quand l’opération a commencé, « les gens étaient tellement tendus à cause de ses cris qu’ils n’arrivaient pas à se concentrer ». Du coup, ni lui ni ses infirmières n’ont remarqué qu’ils avaient commencé l’intervention du mauvais côté du patient. Ce n’est que lors d’une radio peropératoire que l’équipe a découvert son erreur.

Des études publiées au Canada, en Nouvelle-Zélande et aux États-Unis ont confirmé que les défaillances des communications entre professionnels des soins de santé jouent un rôle majeur dans les événements indésirables, même si les avis diffèrent quant à la proportion directement attribuable à ces problèmes. Sherry Espin, professeure agrégée à l’école de sciences infirmières Daphne Cockwell de l’Université Ryerson, fait observer qu’aux États-Unis, plus de 70 % des événements indésirables sont causés par des défaillances de la communication, selon la Joint Commission (le principal organisme d’agrément et de certification aux États-Unis).

« Nous savons que les mauvaises communications sont l’une des principales causes, » déclare Mme Espin, qui est membre du Groupe de travail sur le travail d’équipe et les communications de l’Institut canadien pour la sécurité des patients. Beaucoup de la prestation des soins en milieu hospitalier se faisant en équipe, tous les membres doivent connaître leurs responsabilités et leurs rôles respectifs, avoir un objectif commun et se traiter mutuellement avec respect, ce qui favorise des communications ouvertes en temps opportun, explique-t-elle. « Qu’il s’agisse d’un incident ou de la sécurité du patient, on doit entendre le point de vue de tout le monde. »

La structure hiérarchique que l’on trouve dans les hôpitaux, avec des administrateurs qui tolèrent parfois l’arrogance de certains spécialistes ou médecins ou ignorent les comportements perturbateurs, aggrave des problèmes de communications qui peuvent contribuer à des événements indésirables, souligne Josephine Ensign, professeure agrégée à l’école de sciences infirmières de l’Université de Washington.

Si elle note que beaucoup d’établissements de soins de santé affichent des politiques faisant la promotion du respect ou des codes de conduite, elle ne croit pas que cela résoudra le problème des comportements perturbateurs et des problèmes de communications qui en résultent. Il faudrait pour cela que la culture change, avance-t-elle. « Dans n’importe quelle institution, surtout si elle est hiérarchisée, il y a les leaders formels et les agents de changement informels, explique-t-elle. S’ils donnent l’exemple en étant respectueux et en s’élevant contre le manque de respect, c’est ça qui marche vraiment, pas la simple existence de lois sur la civilité. »

Bien sûr, ces politiques et ces codes n’ont aucun effet si les médecins ne sont pas des employés de l’hôpital. De l’avis de certains experts, ces documents sont inutilement brutaux puisqu’ils ne concernent que les comportements extrêmes, et non les nuances subtiles qui caractérisent beaucoup de relations.

L’ancienne doyenne des sciences infirmières de l’Université du Kansas convient que les codes de conduite et les politiques de civilité sur papier ne marchent pas s’ils ne sont pas mis en application. « S’ils ne sont pas assortis de conséquences, les gens se contenteront de les ignorer », soutien Eleanor Sullivan, qui est aussi l’auteure du livre Becoming Influential: A Guide for Nurses. Elle enjoint les organismes de réglementation et d’agrément et les administrateurs des soins de santé de donner suite, quelles que soient les codes à leur disposition. Mais il faut aussi apprendre aux infirmières et infirmiers à contrer les comportements perturbateurs, ajoute-t-elle.

A contrario, les bonnes communications et le travail en équipe peuvent produire de très bons milieux de travail et d’excellents soins aux patients. Au centre anticancéreux communautaire de Bonnyville, en Alberta, Robbi Allen constate au quotidien les retombées positives des bonnes relations de travail. Infirmière depuis 18 ans, Mme Allen travaille avec 4 médecins généralistes. « Ils sont d’un rapport facile et très respectueux », confie-t-elle. Ils n’hésitent pas à demander l’aide du personnel infirmier, qui connaît bien les soins en oncologie, pour résoudre certains problèmes. « Il n’y a jamais de luttes de pouvoir. Quand je dois les appeler, pour une raison ou pour une autre, je ne suis jamais mal accueillie. J’ai toujours accès à eux, sans problème. C’est une relation très ouverte, avec beaucoup de confiance et de respect. »
Jochen Sands/Digital Vision/Thinkstock

Selon Mme Allen, les contacts sociaux, inévitables entre médecins et personnel infirmier dans une petite ville où les enfants vont à l’école et font du sport ensemble, contribuent à d’excellentes relations de travail. En région, les fournisseurs de soins doivent aussi remplir de nombreux rôles au lieu de se spécialiser. « En ville, si on a un code, on appelle l’équipe concernée. Si l’i.v. pose problème, on appelle l’équipe spécialisée. En région, l’équipe, c’est nous », explique-t-elle.

Le type d’endroit où on exerce a une grande influence sur la façon dont les relations évoluent, renchérit la Dre Susan Phillips, médecin de famille et professeure de médecine à l’Université Queen’s. Dans les cabinets de médecine familiale, les médecins savent mieux ce que font les infirmières et les infirmiers, estime-t-elle. « Je ne m’en sortirais pas sans mon infirmière et je ne voudrais pas exercer sans elle. Nous faisons des choses différentes, mais notre relation n’est pas fondée sur une hiérarchie. »

Dans les hôpitaux, par contre, deux types de hiérarchie s’affrontent : l’une fondée sur le pouvoir, l’autre sur le sexe et sur la situation historique qui fait que la majorité des médecins sont des hommes, et la majorité du personnel infirmier composé de femmes, explique la Dre Phillips. Elle est co-auteure d’une étude sur les effets du sexe sur les relations entre personnel infirmier et médecins. « D’après nos recherches, il semble que la hiérarchie homme-femme soit la plus influente, plus que la hiérarchie médecin-infirmière », souligne-t-elle.

La Dre Phillips et l’auteure principale, Barbara Zelek, ont découvert que dans les réactions aux scénarios présentés aux participants à l’étude, les infirmières collaboraient davantage avec les femmes médecins, mais étaient aussi plus promptes à les critiquer et à leur donner des instructions. Les infirmières avaient plus tendance à tolérer les erreurs des hommes, ou à faire des suggestions polies, en suggérant par exemple un autre médicament. « Elles ne sapaient pas l’autorité du médecin quand celui-ci était un homme, ajoute la Dre Phillips. Elles n’intervenaient pas non plus, même quand elles étaient témoins de pratiques discutables ou non fondées sur des preuves. »

Dans l’ensemble, de l’avis de la Dre Phillips, il est préférable pour les soins aux patients que le personnel infirmier soit prêt à se montrer proactif et à intervenir pour éviter des erreurs, comme le font les infirmières avec les femmes médecins. « C’est plus sûr pour le patient », conclut-elle.

Avec le nombre grandissant de femmes qui deviennent médecins généralistes mais aussi spécialistes, la Dre Phillips s’attend à ce que la relation entre le personnel infirmier et les médecins devienne plus égalitaire. Elle espère cependant que les nouvelles attitudes quant à ce que les membres des équipes ont à apporter, et pas seulement le poids qu’y occupe chaque sexe, entraîneront une amélioration des relations. « J’espère vraiment que ce qui changera sera la perception hiérarchisée des fournisseurs de soins, pour que nous voyions tous les médecins et le personnel infirmer comme des gens différents, au lieu de penser qu’un groupe est meilleur que l’autre. »

La modification des politiques et une ouverture accrue à la discussion de ces relations pourraient aussi faire évoluer les attitudes, selon le Dr Rosenstein et d’autres spécialistes. Les recherches universitaires sur les effets des tensions entre personnel infirmier et médecins sur la sécurité des patients et les articles grand public comme celui de Mme Brown sur les impacts sur le personnel, infirmier ou autre, font mieux connaître l’importance des comportements perturbateurs, selon le Dr Rosenstein et Mme Sullivan. Le personnel infirmier est donc plus encouragé à en parler, et l’administration à prendre des mesures. « Maintenant, des gens qui avaient peur de s’attaquer au problème ou pensaient qu’ils étaient seuls se rendent comptent que c’est un problème répandu », souligne le Dr Rosenstein.

Les organismes de certification reconnaissent aussi l’importance de saines relations interprofessionnelles et vérifient si un établissement les favorise avant de donner leur approbation. Par exemple, le Magnet Recognition Program, administré par l’American Nurses Credentialing Center, tient compte de la collaboration et des soins interdisciplinaires, explique Jan Moran, directrice adjointe de Magnet Operations à Silver Spring (Md).

Les établissements doivent démontrer la participation de tous les membres des équipes de soins à la préparation des plans de traitement et aux programmes d’information des patients, ce qui est indicatif d’un bon niveau de travail en équipe entre médecins, personnel infirmier et autres professionnels des soins de santé. Toutes les organisations qui souhaitent être certifiées par Magnet doivent également présenter les résultats de sondages sur la satisfaction du personnel infirmier, qui comportent une section sur les relations avec les médecins. « Magnet recherche vraiment ce respect mutuel au sein de l’équipe, affirme-t-elle. Quand on sait que la vie de quelqu’un est souvent en jeu, comment tolérer les pannes de communications? »

Beaucoup d’hôpitaux certifiés par Magnet offrent des cours de leadership destinés au personnel infirmier, aux médecins et à tous les autres membres des équipes de soins, et une formation en communications est exigée pour beaucoup des postes de leadership dans ces hôpitaux, souligne Mme Moran.

Des programmes de counseling et de formation pour les médecins perturbateurs voient le jour un peu partout en Amérique du Nord. Ces programmes ciblent les sources de stress et les problèmes sous-jacents, comme les toxicomanies, qui contribuent souvent aux comportements problématiques, explique le Dr Rosenstein qui, en plus de travailler en cabinet, est directeur médical de Physician Wellness Services à Minneapolis et consultant en gestion des soins de santé.

La formation interprofessionnelle est en outre intégrée, de plus en plus, aux programmes d’études en santé dans les universités, mais cela prend surtout la forme de scénarios théoriques et d’études de cas, déplore Maria Tassone, directrice du Centre for Interprofessional Education du Réseau universitaire de santé à Toronto. Une véritable formation interprofessionnelle requiert la participation de plus d’une profession, dont les représentants sont rassemblés pour apprendre à se connaître mutuellement et pour apprendre les uns des autres. Elle fait la distinction avec la formation multiprofessionnelle, qui consiste simplement à mettre des professionnels des soins de santé dans la même pièce.

Mme Tassone estime que la valeur de la formation interprofessionnelle tient à la prise de décisions conjointe et à la responsabilité partagée pour les soins, la résolution des conflits et la compréhension des rôles et des contributions des différentes professions au sein de l’équipe de soins de santé. Elle tient aussi au fait que l’on s’attaque explicitement aux questions de pouvoir et de hiérarchie, « d’importance capitale mais trop souvent passées sous silence », selon Mme Tassone.

Ces dix dernières années, de nombreux professionnels des soins de santé ont commencé à comprendre l’importance de ce type de formation, ajoute-t-elle. Elle salue le rapport Romanow sur l’avenir des soins de santé, en 2002, pour avoir recommandé des investissements dans la formation interprofessionnelle.

La majorité des universités canadiennes qui ont des facultés de médecine et de sciences infirmières ont un programme de formation interprofessionnelle, souligne Mme Tassone. Il n’y a cependant aucune norme nationale qui rende obligatoire un apprentissage interprofessionnel, une chose que Mme Tassone, physiothérapeute de formation, souhaite voir pour tous les étudiants se destinant à une profession dans les soins de santé.

Le programme interprofessionnel de l’Université de Toronto est unique en son genre, car l’un des éléments obligatoires de la formation est un stage pratique structuré en milieu clinique, fait remarquer Mme Tassone. Elle aimerait d’ailleurs qu’une telle formation pratique existe en sciences infirmières et en médecine. Jusqu’à maintenant, cependant, on a du mal à imposer ce module de formation interprofessionnelle comme l’un des principaux modules dans un programme d’études déjà chargé.

« Le but est que la formation interprofessionnelle soit partie intégrante du programme des étudiants, partout, conclut Mme Tassone. Nous sommes sur la bonne voie, mais il reste du chemin à faire. »
*Certains noms ont été changés à la demande des personnes concernées.

Améliorer les communications

Pour améliorer les relations de travail entre personnel médical et personnel infirmier, des changements s’imposent à de nombreux niveaux, d’après les personnes questionnées. Voici quelques-unes de leurs suggestions :
faire prendre conscience aux gens des effets de leur comportement sur leurs collègues et les patients;
offrir des cours de communication et de gestion du stress et des conflits à tous les membres de l’équipe de soins de santé;
si une organisation a un code de conduite, s’assurer qu’il s’applique à toute l’équipe de soins de santé, y compris les médecins, et qu’il est appliqué de manière équitable et cohérente;
trouver d’autres façons de démontrer la valeur du personnel infirmier, en changeant par exemple l’heure où les médecins font leurs visites dans les hôpitaux, pour que les infirmières et infirmiers en soins primaires puissent participer, pas seulement les gestionnaires de cas cliniques;
envisager des changements symboliques, comme rebaptiser les postes de soins infirmiers « postes de soins aux patients »et les salons du personnel infirmier « salon des équipes de soins »;
offrir des cours d’affirmation de soi au personnel infirmier pour l’aider à faire front lorsqu’un médecin se montre difficile;
veiller à ce que les conséquences des comportements perturbateurs soient toujours transparentes et organiser des ateliers pour favoriser des discussions ouvertes avec tous les membres de l’équipe sur les effets des tensions;
instaurer des signaux – comme un Code rose ou Code blanc – que le personnel infirmier pourrait utiliser en cas de difficulté avec un médecin pour que les autres membres de l’équipe puissent en être témoins ou intervenir.
Laura Eggertson

Laura Eggertson est journaliste indépendante à Ottawa (Ont).

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نصائح غذائية بمناسبة عيد الفطر

كريم مسوس
نشر في الخبر يوم 26 - 07 - 2014


من الصعب الحفاظ على عادات الأكل الصحية خلال أيام العيد وليس من الضروري كذلك أن تعطي اهتماما مبالغا باتباع غذاء متوازن، ومع ذلك يجب أن يكون هناك حد أدنى من الاهتمام لأنه يمكن أن تزيد بسهولة اثنين أو ثلاثة كيلوغرامات خلال هذه الفترة، نظرا “لفخ” المغريات الغذائية التي تجلب الكثير من السعرات الحرارية. ومع أول أيام العيد، ونتيجة للتغير المفاجئ في مواعيد الأكل فقد يسبب ذلك بعض الأعراض كآلام المعدة والأمعاء والإسهال. من بين أهم النصائح عدم الإفراط في تناول الحلويات خاصة صباح يوم العيد، والتحكم في شهيتك من خلال تناول وجبات صغيرة وخفيفة، وعدم الإفراط في تناول الأغذية الدسمة، والاعتماد على الخضار والفواكه فهي وسيلة رائعة للحد من استهلاك السعرات الحرارية العالية ولتعويد المعدة على استقبال الطعام بعد شهر الصوم بالتدريج. إن المشروبات الغازية والعصائر تمد الجسم بالكثير من السعرات الحرارية، فإذا شربت هده المشروبات فإننا ننصح بالاعتدال أو تفضيل العصير المنزلي. وقد تتضاعف المخاطر الصحية بسبب الإفراط في تناول الأغذية غير الصحية لدى المصابين بكل من داء السكري وارتفاع الدهون في الدم وأمراض القلب والشرايين، لذا يجب الحذر من تناول كميات كبيرة من الحلوى والأغذية الدسمة ويجب الحرص في استهلاك الخضار في كل وجبة مع التقليل من تناول الملح. ويمكنك استقبال الضيوف بتقديم فاكهة أو كوب من العصير بدلا من الحلويات أو المشروبات الغازية وخاصة عدم الإلحاح على الضيوف بالأكل أو الإفراط في التذوق

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Cœur artificiel Carmat : le deuxième greffé décède à son tour

Libération , Le Figaro , Le Parisien.
Eric Favereau indique en effet dans Libération que « le deuxième patient à avoir reçu un cœur artificiel, en août au CHU de Nantes, vient de décéder ».
Le journaliste cite un communiqué de la société Carmat « détaillant en partie les raisons de ce décès inattendu ». Le fabricant indique que le patient « a été hospitalisé à Nantes vendredi 1er mai dans la soirée à la suite d’une insuffisance circulatoire. L’équipe médico-chirurgicale ayant constaté une dérive fonctionnelle de la prothèse, le patient a été mis sous assistance cardio respiratoire en unité de soins intensifs ».
« Le samedi 2 mai, il a été décidé d’implanter chez le patient une nouvelle prothèse Carmat. L’opération a été menée à son terme et la circulation sanguine a été rétablie. Malgré les efforts réalisés, des complications poly-viscérales post opératoires se sont installées, et le patient est décédé samedi 2 mai en fin d’après-midi », précise le communiqué.
Eric Favereau observe que « du deuxième greffé du cœur qui vient de mourir, on sait seulement qu’il s’agit d’un homme de 69 ans. Le Pr Daniel Duveau l’avait lui-même opéré à Nantes, en août. La semaine dernière, il assurait qu’il se portait «très bien. […] Il a été réhospitalisé, ce qui est normal, il a des visites de contrôle toutes les semaines» ».
Le journaliste s’interroge : « Que s’est-il donc passé ? Est-ce le cœur artificiel qui serait en cause ou bien l’état général du patient ? Toujours la semaine passée, et contrairement aux propos très optimistes du Pr Duveau, Libération avait recueilli des informations moins encourageantes. Ce décès va-t-il retarder la poursuite du protocole actuel  ? ».
Le Figaro constate également que « 9 mois après son implantation, le deuxième patient à avoir reçu une prothèse cardiaque est décédé samedi ». Le journal souligne que le patient « a vécu 9 mois avec un cœur artificiel, soit plus du triple que le premier opéré, qui avait tenu 74 jours ».
Le quotidien relate aussi le communiqué de la société Carmat, et ajoute que « contacté par Le Figaro, l'un des chirurgiens du patient a refusé d'en dire plus, expliquant que la société Carmat se réservait la communication sur ce décès ».
Le Figaro rappelle que « seuls des malades en phase terminale et sans autre espoir de guérison peuvent participer à ces essais cliniques. Un quatrième patient devrait être implanté «dans un délai relativement court», assurait le Pr Duveau la semaine dernière. Il reviendra ensuite à l'Agence du médicament d'évaluer, sur la base des résultats, si la deuxième vague d'essais sur une vingtaine de patients pourra être autorisée ».
Le Parisien indique aussi que « 9 mois après avoir subi une implantation du cœur artificiel Carmat, le deuxième patient est décédé ». Le journal note que « la société précise que des analyses sont en cours sur la prothèse pour identifier les causes possibles du décès ».

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